Sanità pubblica e diritto alla salute sono un binomio inseparabile, il metro per misurare il livello di civiltà e democrazia di un paese. In Italia, i padri costituenti hanno pensato di stabilirlo nel quadro dei diritti fondamentali di cittadinanza: il “diritto alla salute” di tutti i cittadini e le cittadine è sancito dall’articolo 32 della Costituzione.
L’attuazione di questo principio si è concretizzata attraverso la legge 833/1978, che poneva fine al sistema mutualistico, di matrice assistenzialistica e debolmente assicurativa, istituendo il SSN (Servizio Sanitario Nazionale): un sistema pubblico, organizzato secondo un’impalcatura ripartita tra i diversi livelli amministrativi, a carattere “universalistico”, preposto a garantire una completa assistenza e copertura sanitaria a chiunque attraverso le entrate della fiscalità generale.
Oggi quell’avanzatissimo sistema di sanità pubblica, che pure è stato (e sotto certi aspetti è ancora) tra i più efficienti e funzionali al mondo, versa in una situazione di critica insostenibilità e fatiscenza, che ne accentua le disfunzioni e le dicotomie. Il diritto alla salute è ancora garantito?
I numeri allarmanti della sanità pubblica
I dati contenuti nel IX Rapporto Rbm-Censis del 2019 sono esemplificativi di un quadro drammatico, ormai ben conosciuto dagli addetti ai lavori e dai semplici pazienti, ma per certi versi sorprendente in un regime che dovrebbe essere di garanzia universalistica delle prestazioni mediche.
Per sintetizzare i numeri che il report snocciola implacabilmente, si può cominciare raccontandone quello più drammatico: 19,6 milioni di persone sono costrette a corrispondere in denaro per ottenere prestazioni essenziali. Di questa vasta platea, circa il 50% appartiene alle categorie più fragili da un punto di vista del reddito o della vulnerabilità sociale, come anziani e malati cronici.
Nel complesso, il volume delle prestazioni sanitarie pagate direttamente dai pazienti (dalle visite specialistiche alle spese per le cure farmacologiche) è in crescita vertiginosa nel 2019, che intensifica un trend decennale: da 95 a 155 milioni.
La spesa sanitaria privata media per famiglia ha raggiunto una quota pari a 1.522 euro all’anno. Una spesa, per molti redditi medio-bassi, quasi insostenibile. Questo, oltre all’aumento delle contribuzioni via ticket anche per le prestazioni del SSN, è dovuto principalmente al fatto che gli italiani scelgono per necessità di evitare le carenze della sanità pubblica e si rivolgono ai privati. L’inesorabile transumanza dal pubblico al privato è legata a disfunzioni coinvolgono anche l’erogazione stessa dei servizi, e si legano a pressanti problemi strutturali.
Le tempistiche delle liste di attesa e la carenza di personale sanitario sia infermieristico che specializzato sono le emergenze più evidenti. Se già adesso i tempi di prenotazione all’interno del sistema pubblico raggiungono limiti insostenibili per un corretto iter clinico e diagnostico, secondo uno studio condotto da ANAAO, entro il 2025 nelle strutture sanitarie pubbliche potrebbero mancare addirittura 16.500 medici (complice anche l’introduzione di “Quota 100”).
Lo stato in cui versa la sanità pubblica in Italia è dovuto in gran parte alla mancanza di investimenti e di fondi e a mancate integrazioni razionali al sistema vigente.
Il Welfare che non c’è: l’Italia non investe in salute
Il sistema sanitario italiano è stato la prima vittima degli implacabili tagli di contenimento della spesa pubblica. L’allocazione di risorse per investimenti per la riqualificazione delle infrastrutture, l’assunzione del personale e i miglioramenti dei servizi, nonché per la copertura dei bisogni della sua stessa sussistenza, avviene solo al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica, in ossequio ai totem del rigorismo.
Al contempo, l’egemonia del paradigma economico-culturale neoliberista ha imposto uno “Stato leggero” e non investitore. Di conseguenza, la sanità è divenuta sempre meno pubblica e sempre più un affare per privati.
Secondo gli ultimi dati OCSE, la spesa sanitaria totale dell’Italia vale l’8,9% del PIL (al di sotto della media dei maggiori paesi occidentali), a livello pro capite la differenza con gli altri paesi sviluppati è di ben 527 dollari. Ogni anno vengono tagliati 37 milioni di euro di finanziamenti al sistema della sanità pubblica, con la pedissequa continuità di tutti gli esecutivi susseguitesi negli ultimi trent’anni.
Non fa eccezione il cosiddetto “governo del cambiamento”: la prossima legge di bilancio potrebbe calare la scure anche sulla sanità, nel disperato tentativo di reperire risorse per evitare la procedura di infrazione.
Di pari passo alla contrazione della spesa, si è proceduto alla riorganizzazione della sanità pubblica secondo un modello improntato all’efficientismo aziendalistico, che poggiasse anche e soprattutto sulle strutture sanitarie private, di fatto equiparate a quelle pubbliche attraverso il meccanismo dell’accreditamento.
Attualmente circa il 40% dei servizi sanitari è erogato dai privati, con conseguenti profitti, mentre i costi delle transazioni non sono ammortizzati nemmeno da un meccanismo di tutele proprio della sanità integrativa: basti pensare che solo una minoranza degli italiani è dotato di una qualche forma di polizza assicurativa sanitaria.
Lo Stato centrale ha in un certo senso addirittura abdicato rispetto alla materia in questione: la riforma del titolo V ha attribuito alle Regioni il compito di finanziare un proprio sistema sanitario. Il divario Nord-Sud, già profondo, non ha fatto che esasperarsi ulteriormente, esacerbando le disuguaglianze territoriali nei trattamenti sanitari.
Il diritto alla salute ai tempi del neoliberismo
La sanità pubblica in Italia, tra mancanza di fondi e problemi strutturali, è al collasso: quasi senza avvedersene, l’Italia ha rapidamente dilapidato un sistema sanitario pubblico d’eccellenza, piegandolo a logiche privatistiche e di profitto, per di più scarsamente razionali e funzionali. Il diritto alla salute non può che essere disatteso, fino a diventare un lussuoso privilegio.
Si è giunti al paradosso che la sanità pubblica italiana accentua le differenze piuttosto che appianarle: sottopone a pressioni insostenibili i cittadini socialmente ed economicamente fragili, bisognosi di cure più urgenti e sistematiche. Il risultato è che circa 4 milioni di italiani rinunciano a visite o esami sanitari per motivi di impossibilità economica. Una cifra abnorme, indegna di un paese civile.
Le responsabilità, gravissime, sono di una classe dirigente inadeguata, sedotta dalle illusioni del “dio mercato” e del verbo neoliberista, che vuole il privato intrinsecamente più efficace ed efficiente del pubblico, e intende lo Stato sociale come assistenzialismo e non come risorsa di pubblica utilità.
Si è rinunciato a sradicare la corruzione, il clientelismo e gli scandali di malasanità che pure hanno flagellato la sanità pubblica, e si è preferito semplificare, appaltare, abdicare, prospettare l’eden di una sanità privata, panacea di ogni bene. Il risultato è sotto gli occhi di tutti.
Presa coscienza dell’inadeguatezza e dell’insostenibilità della situazione attuale, la sanità deve essere innanzitutto pubblica in quanto bene comune dalla funzione sociale inestimabile, valore non negoziabile e sovraordinata.
Realisticamente, dando per assodato che il modello “cubano” puramente pubblico resterà probabilmente un sogno irrealizzato, si potrebbe dare attuazione a questo principio fondamentale attraverso un piano ambizioso che conduca alla compiuta realizzazione di un sistema sanitario integrato (tra pubblico e privato) che garantisca avanzate tutele sociali e l’esercizio del diritto alla salute di tutta la cittadinanza (seguendo l’esempio tedesco e scandinavo).
In ogni caso, sarebbe comunque necessario lo stanziamento di risorse ingenti e un ripensamento della logica degli investimenti. Comunque la si veda, dunque, le istituzioni e la politica devono tornare a rivestire il ruolo di curatori dell’interesse collettivo, di cerniera tra la società e la realizzazione dei suoi bisogni, e di custodi del giuramento di Ippocrate.
Luigi Iannone